腰痛是困扰现代社会的主要问题之一 ,其发病率仅次于感冒 ,居第二位 ,但所造成的病残率却比感冒严重得多。在发达国家 ,治疗腰痛的费用及误工所致的经济损失占国民生产总值的 1. 7%。在我国 ,腰痛病人占外科门诊的 30%左右。日前 ,笔者就腰痛治疗中的相关问题采访了著名骨科专家、解放军 304医院全军骨科研究所所长侯树勋教授。侯教授认为 ,在腰痛的诊断和治疗方面 ,近几年来有很大进展 ,对腰痛的病因也有了新的认识。随着新技术、 新材料、新器械的出现 ,在腰痛的治疗方面出现了很多新的手术方法 ,这无疑提高了对腰痛的诊断和治疗水平 ,但也出现了一些值得注意的倾向。他着重讲了三种情况。

　　一是过度诊断。由于腰痛病因复杂 ,有的无明显客观体征 ,长期以来腰痛的诊断一直困扰着骨科医师 ,甚至出现了“病人腰痛 ,医生头痛”的说法。ＣＴ和ＭＲＩ等先进影像学设备的出现 ,为人们了解腰部肌肉、韧带、骨骼、椎间盘和神经等组织提供了清晰和直观的图像 ,大大提高了对椎间盘突出和椎管狭窄等常见腰痛疾患的诊断水平 ,使得对疾病的定位更准确 ,手术更有针对性 ,治疗效果更好。由于ＣＴ特别是ＭＲＩ对间盘退行性改变非常敏感 ,哪怕一些极为细小的病变都可以在影像上反映出来。医生如果不对病人进行认真的临床检查 ,不注意将影像学的异常与病人的症状和体征相对照 ,而单纯依靠影像学资料对病情进行判断和手术治疗 ,极易产生手术适应症过广、手术范围过大的情况。如患者ＭＲＩ显示有三个椎间盘突出 ,可能只有一个引起腰痛 ,其它两个就不需要手术。有的医生不询问病史 ,不检查临床症状 ,仅仅根据影像资料就将病人的三个间盘全部摘除 ,这种情况并不是个别的。因此 ,正确评价影像学检查中的异常发现是非常重要的。事实上 ,在正常人的一生中都会出现腰椎退变 ,或早或晚 ,或轻或重 ,随个体而不同。例如 ,腰椎间盘变性、退变性小关节增生等 ,这些一旦在影像学检查中发现 ,就不易再消失 ,但大多数人并不出现相应的临床症状。再如 ,腰椎滑脱是一种很明确的病理解剖学改变 ,但多数人并无腰痛 ,也从未就医。如果我们仅仅根据Ｘ线诊断 ,而将没有任何症状的腰椎滑脱者进行手术治疗 ,显然是不适宜的。

　　侯教授说 ,现在在一些年轻医生中 ,有一种“器械依赖症” ,不善于深入临床 ,不注重查体 ,完全依赖器械检查而轻率地诊断和治疗 ,反而会加重病人的病症。如有的病人扭了一下腰 ,医生开了一大堆检查单 ,结果查出不少毛病 ,其中有许多情况是早就存在的 ,根本没有什么症状和大问题 ,医生让他休息 ,戴腰围 ,不要下地 ,结果病人从此拿不下腰围。人身体的各个部位都需要经常活动 ,舒张有序 ,长期处于一种状态 ,时间长了就会出现新的问题 ,肌肉萎缩 ,僵直 ,丧失功能等。这就叫由于医生的过度诊断而引起的医源性疾病。

　　二是过度治疗。现在不少人认识上有一种误区 ,认为大医院医生就是开刀 ,实际上有许多病人并不需要开刀 ,通过一些保守治疗就可以恢复。有的病人检查后发现有腰椎间盘突出、腰椎不稳 ,就轻率地做手术 ,结果效果并不好 ,关键是没有严格掌握手术适应症。对有些腰痛患者 ,手术治疗可以产生立竿见影的效果 ,如髓核脱出、腰椎不稳、椎管狭窄、腰椎滑脱等伴有解剖学改变的腰痛。但还有很多腰痛是与肌肉韧带的损伤、神经根周围的炎症反应及椎管内部的血液动力学变化等因素有关 ,这些并不是通过手术就能解决的 ,因此 ,正规的、科学的保守治疗是腰痛治疗的重要部分 ,这一点常常被骨科医师所忽视。事实上 ,绝大多数的腰痛患者是不需要手术治疗的 ,有针对性的保守治疗如肌松剂、止痛剂等药物 ,理疗 ,按摩 ,牵引 ,手法治疗 ,药物局部注射等在相当数量的腰痛患者中均是行之有效的。近年来 ,国外在保守治疗方面也有了新的进展 ,出现了整脊疗法、神经反射疗法、肌筋膜疗法等。集腰痛知识宣传、预防方法培训和腰背部肌肉锻炼为一体的腰痛学校在有些国家也有了新的发展。我们应该重视这方面的工作 ,对现有的保守治疗手段进行有针对性的、前瞻性的科学研究 ,使之在腰痛治疗中发挥更大的作用。

　　三是盲目求新。近年来有关腰痛手术治疗的技术和器械发展很快 ,椎弓根螺钉、椎间融合器等技术的出现 ,大大提高了脱位腰椎的复位率及椎间融合率。包括椎管镜、激光及射频技术等在内的各种微创手段也应用于腰痛的治疗。人工髓核及人工间盘假体在我国部分医院已进入临床 ,在腰痛的手术治疗方面呈现出多样化的趋势。值得注意的是 ,有的医生在给病人手术时 ,喜欢做复杂一些的 ,新一些的 ,器械贵一些的 ,花钱多一些的。实际上 ,病人完全可以做简单一些、花钱少一些的手术。出现这种情况有两方面的原因 ,一是医生认为做简单手术以后可能会出现其它情况 ,为了避免这种情况的发生 ,宁肯选择复杂一些的手术。这样病人的费用就增加很多 ,实际上医生推测可能会出现的问题在临床上并没有得到证实和肯定。另一种因素是有的医生、特别是年轻医生急功近利 ,想尽快成名成家 ,盲目追新 ,认为用新的器械 ,做新的手术 ,水平就高 ,实际上这种观点是错误的。有些新的设想和技术 ,从理论上是合理的 ,但现在工艺和材料并没有达到理论上所设想的程度。如人工间盘植换 ,把病变间盘切除 ,再换一个人工间盘 ,理论上是可以的 ,问题是换一个什么材料的间盘才能和自然的一样。在一些大的、有条件的医院可以做一些研究性的治疗 ,但其它不具备条件的医院不宜盲目开展。因为现在许多材料工艺不过关 ,患者花上几万元 ,还可能引发其它问题 ,这不仅增加了病人的负担 ,而且对病人是有害的。对病人采取什么样的手术 ,不应该是个理论问题 ,而是个实践问题。医生选择什么样的手术 ,用什么样的器械 ,都应该从病人的利益出发 ,根据具体病情。究竟哪种手术会产生最好的治疗效果 ?哪种手术更符合病人的长远利益 ?从以住的临床经验和有关基础研究的结果中可以作出初步的判断 ,但病人术后长期随访结果才是最有说服力的依据。因此 ,应该重视每种手术方法的长期随访 ,前瞻性的不同手术方法的大宗病例对照研究 ,尤其值得提倡。如果多种手术方法对某一种腰痛均能产生较好的近期效果 ,应该选择创伤小、简便、安全、费用少的方法。技术复杂、器械昂贵不等于治疗水平高 ,应该着眼于患者的最终治疗效果。

　　侯教授最后说 ,腰痛的病因是复杂的 ,腰痛的表现是多种多样的 ,我们不可能用某一种影像学方法来诊断所有腰痛 ,也不可能用同一种手术模式去治疗各种类型的腰痛病人。尽管目前对于下腰痛的病因 ,还有很多问题尚待研究 ,但是 ,在临床工作中 ,只要我们重视询问病史和病理学检查 ,认真分析腰痛部位和症状特征 ,结合影像学及其他检查手段 ,对每个腰痛患者作出个性化的诊断 ,并给予有针对性的治疗 ,对绝大多数的腰痛患者 ,我们是可以有所作为的。